Formulaire d'inscription

Ce concours est ouvert à tous les médecins, pharmaciens et odontologistes hospitaliers (y compris les internes), adhérents ou non du SNPHARE

Nom de famille

Prénom

Anniversaire

E‑mail personnel

Adresse hospitalière

Statut

Spécialité d'exercice

Il vous est rappeler qu'afin de préserver l’impartialité du jury, les photos ne doivent pas comprendre de logos, filigranes, contours, bandes noires, adresses web ou signes distinctifs permettant d’en identifier l’auteur.

Photo 1

Catégorie de la photo

Nom de l'établissement

Lieu de la prise de vue

Date de la prise de vue

Titre de la photo et éventuel slogan

Pourquoi avez-vous choisi cette photo, et en quoi est-elle originale ? Fournir une note d’intention (dans la limite de 100 mots)

Des personnes sont identifiables sur la photo ?

Vous devez obtenir leur accord, leur faire signer le document d’autorisation de droit à l’image et le joindre à votre photo.

Le document est en téléchargement sur cette page.

Autorisation du droit à l'image

Importer la photo

Entre 3 et 10 Mo, JPG, RAW, PNG

Photo 2

Catégorie de la photo

Nom de l'établissement

Lieu de la prise de vue

Date de la prise de vue

Titre de la photo et éventuel slogan

Pourquoi avez-vous choisi cette photo, et en quoi est-elle originale ? Fournir une note d’intention (dans la limite de 100 mots)

Des personnes sont identifiables sur la photo ?

Vous devez obtenir leur accord, leur faire signer le document d’autorisation de droit à l’image et le joindre à votre photo.

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Autorisation du droit à l'image

Importer la photo

Entre 3 et 10 Mo, JPG, RAW, PNG

Photo 3

Catégorie de la photo

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Lieu de la prise de vue

Date de la prise de vue

Titre de la photo et éventuel slogan

Pourquoi avez-vous choisi cette photo, et en quoi est-elle originale ? Fournir une note d’intention (dans la limite de 100 mots)

Des personnes sont identifiables sur la photo ?

Vous devez obtenir leur accord, leur faire signer le document d’autorisation de droit à l’image et le joindre à votre photo.

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Autorisation du droit à l'image

Importer la photo

Entre 3 et 10 Mo, JPG, RAW, PNG

Attestation de consentement éclairé

Je déclare avoir pris connaissance des modalités du règlement du concours photo et remplir toutes les conditions nécessaires pour y participer

Je certifie que toutes les œuvres déposées sont des originaux issus d’une production personnelle.

J'accepte l'utilisation et la diffusion de mes photos sur le site internet du SNPHARE et dans le cadre d’une communication d’information.

J’accepte que ma / mes photos puissent faire partie de la sélection des photos qui composeront le book du concours.

Je cède l’entièreté des droits des œuvres photographiques transmises au SNPHARE.

Je m’engage à respecter les règles relatives au droit à l’image, au respect de la vie privée et de la propriété intellectuelle. En cas de réclamations, je serais seul responsable en cas de litige pouvant résulter de l’utilisation des photographies soumises au concours.

Cession des droits par le/la candidat(e) au concours photo pour l’utilisation de ses données personnelles et des photos reçues dans le cadre de cette première édition du concours « l’hôpital public, son architecture et ses conditions de travail » : le SNPHARE aura le droit de reproduire, d’éditer et d’afficher les photographies, sans limite de temps ni de lieu, dans tous les médias qu’il utilise ou dans ses publications, (en mentionnant l'auteur).

Date

Signature

Le mode de dessin a été sélectionné. Le dessin nécessite une souris ou un pavé tactile. Pour l'accessibilité du clavier, sélectionnez « Saisir » ou « Importer ».

Autorisation de Droit à l'image.pdf